はじめに

血液浄化装置プラソートμは患者さんから採取した腹水を全量処理し患者さんに返すというCART治療上の目的と濾過濃縮工程を自動化することで手離れ感とヒューマンエラー軽減の工程上の目的を達成する機器として現在多くの施設で使われています。本日はCART治療にプラソートμを導入することによるCE業務の効率化とタスクシフトの可能性にフォーカスを当てお二人の先生にご講演いただきます。

加藤 博史 先生

基礎講演
タスクシフトに向けたCE業務の在り方とは

加藤 博史 先生 神戸大学医学部附属病院 臨床工学部

タスクシフトにおける自動化による業務効率化の重要性

近年、CE業務においてタスクシフトやタスクシェアが注目されていますが、本来は医師の働き方改革の手段のひとつとして注目された考え方です。

そのため、タスクシフトを行う際には、業務を有効に効率化して医師からタスクシフトを受け入れる環境を構築し、医師の労務軽減をアウトカムとして取り組むことが求められます。

業務効率化の観点で医療機関の業務をみると、診療に関わる医療従事者の業務については、ICT（Information and Communication Technology：情報通信技術）の導入や業務の自動化により医療の質を維持したまま効率化することが考えられます。

ICTの導入については、中途半端な導入ではまとまった時間の確保が難しく、医師の業務を受け入れる環境を構築するのが難しいと考えています。

デジタル化発展のステージで求められる医療機器の操作・処理の自動化によるCE業務の効率化

医療機関におけるデジタル化発展のステージとして、まず置き換えステージと効率化ステージが考えられていますが、臨床工学技士の業務においては、このステージの間に、業務の自動化による効率化や業務量の削減のステージが必要となると考えています。

業務量の削減には、業務委託による業務負担の軽減や医療機器のデータ連携などのICTを活用した業務の効率化などがありますが、本セミナーでは、医療機器の操作・処理を自動化することによる業務量の削減に着目したいと思います。

業務量の削減においては、治療の質を確保し、効率化を進め、まとまった時間を確保することが重要になると考えています。

講演１
タスクシフトへのプラソートμの貢献
～当院におけるCARTの実際 落差式からプラソートμへ～

常川 健 先生 医療法人徳洲会 札幌南徳洲会病院 臨床工学科

理想的なCART：腹水の全量を濾過濃縮して身体に戻すことができるCART

腹水濾過濃縮再静注法（CART）は、難治性腹水症の有用な治療法のひとつです。

当院には、癌性腹水による難治性腹水症に苦しむ患者さんが多くいらっしゃいますが、2020年までのCART施行回数は少なく、2017年9月～2020年11月までの3年間で6回でした。その理由は、2020年まで落差式でCARTを施行しており、理想的なCARTを実施できていなかったことだと考えています。

理想的なCARTは、腹水の全量を採取し、全量を濾過濃縮して身体に戻すことができるCARTです。

当院で理想的なCARTを施行できれば、緩和ケアにも貢献できるのではないかと考え、自動膜洗浄機能を有するプラソートμの導入を行いました。

プラソートμの導入により理想的なCARTの施行が可能になり、院内でのCART施行回数が増加

当院における落差式とプラソートμ導入後CARTの結果をご紹介します。

落差式CARTは、約3年間で施行された6回中3回で腹水廃棄が行われ、平均廃棄腹水量は750.0mLでした。また、最大処理腹水量は4,800mLでした。CARTによる平均濾過／濃縮比率は23.1％で、平均総蛋白（TP）回収率は49.6％でした。

プラソートμ導入後のCARTは、1年4ヵ月で28回施行され、腹水廃棄回数は0回で、最大処理腹水量は7,700mLでした。CARTによる平均濾過／濃縮比率は11.6％、平均TP回収率は70.3％でした。プラソートμ導入後に開始されたアルブミン（Alb）量の計測では、平均Alb回収率が77.2％と示されています。

TP回収率は、プラソートμ導入後のCARTが有意に高い結果でした。

プラソートμの導入により、腹水を全量採取して身体に戻すCARTの施行が可能になり、院内でのCARTの評価が向上しました。
最近では在宅緩和ケアをされている患者さんに対するCARTの施行数も増加しています。

プラソートμの自動制御機能により、血性腹水の安全かつ簡便な処理が可能となった

プラソートμでCARTを施行する際は、血性または非血性のモードを選択し、原腹水量と濃縮率を設定した後に、自動で濾過濃縮の処理が開始されます。

プラソートμの血性モードでは、溶血防止のために圧上限が100mmHgで固定されます。

血性モードと非血性モードによる濾過／濃縮比率、TP回収率、Alb回収率を比較した結果、いずれにおいても有意差は認められませんでした。

濾過濃縮の工程における課題は、膜の目詰まりによる影響です。落差式では、膜の目詰まりが生じた場合には濾過濃縮工程が終了となります。しかし、プラソートμでは自動流量調節と膜洗浄により全量の腹水処理が可能となります。

プラソートμでは、膜の目詰まりがない場合には、濾過流量は自動的に段階的に上限まで増加します。その後、TMP1が自動制御開始圧に到達すると、濾過流量は自動的に段階的に減少します。濾過流量が下限値となっても自動制御開始圧に到達する場合には、自動で膜洗浄が開始されます。

当院でプラソートμ導入後CARTを施行した28例のうち、自動膜洗浄が行われたのは2例のみでした。つまり、多くの症例で、膜洗浄をせずに自動流量調節のみで全量の腹水を処理できていたと考えられます。

膜洗浄を6回要した血性腹水の症例を提示します。本症例では血性腹水5,000mLが6回の膜洗浄を行い全量処理できました。濾過濃縮比率は10％、TP回収率は55.2％、Alb回収率は62.5％でした。

CART施行時のプラソートμの動作記録をみると、1回目の膜洗浄が行われた時点では、濃縮腹水はほとんどできていませんでしたが、TMP1100mmHg以下に制御された状態で6回の膜洗浄後500mLの濃縮後腹水を作成することできました。

以上の点から、プラソートμCARTでは、自動流量制御と膜洗浄により血性腹水も安全かつ簡便に処理が可能だと考えられます。

落差式CARTではクレンメの締め付けのみで濃縮率を制御していましたが、プラソートμCARTでは自動制御されます。

落差式CARTによる原腹水TP濃度と濾過／濃縮比率をみると、腹水廃棄が行われた1例を除いて、濾過／濃縮比率は20％以上でした。

プラソートμ導入後CARTでは、基本的に濾過／濃縮比率が10％となりますが、原腹水TP濃度が高い場合（紫枠）には濃縮膜のTMP上昇により濃縮率が自動調整され、濾過／濃縮比率は10％超となります。なお、原腹水TP濃度が低い場合（青枠）には、手動で濾過／濃縮比率を低く設定変更してCARTを施行しています。

このように、プラソートμ導入後CARTの濾過濃縮中の自動制御では、膜の目詰まりによる圧変化をモニターして処理速度や濃縮率を自動調節することで、過度な圧力上昇を防ぎ、安全なCARTが実施できると考えられます。

プラソートμの導入によりCEの業務負担が軽減

当院では、4名のCEで血液浄化業務、医療機器管理業務を行っています。そのため、CEとして病院に貢献したいという気持ちはある一方、業務負担を増やすことは難しい状況でした。

業務負担の観点からプラソートμ導入後CARTをみていきたいと思います。

プラソートμでは、パネル回路が採用されて回路が2袋にまとめられ、回路のセットが簡便になりました。また、回路のセット方法が画像で表示されるようになり、血液浄化装置の操作に慣れていない人でも、簡単に回路を組むことが可能になりました。

さらに、プラソートμでは、リークチェックから回路洗浄までが自動で行われるため、ほかの業務も行うことができます。なお、プラソートμでは、回路セットから洗浄までの所要時間は、30～40分です。

また、プラソートμ導入後の腹水の濾過濃縮工程は、全て自動で行われるため、業務負担が大きく軽減されたと感じています。

以上の点から、プラソートμの導入により当院でのCART施行回数は増加していますが、業務負担は減っていると感じています。

まとめ

プラソートμの導入により、腹水全量を処理する理想的、かつ安全性を担保したCARTの施行が可能になり、院内でCARTを推進できるようになりました。

プラソートμは、自動で回路セットからリークテスト、プライミングが完了します。また、濾過濃縮工程の膜の目詰まりへの対処や動作記録が自動で行われます。さらに、再循環から回収の工程も自動で完了します。そのため、ほかの業務に当てられる時間が増えたと感じています。

プラソートμの導入により、当院でのCART施行回数は増加しましたが、業務負担は減っていると感じています。

プラソートμは、CARTの成績、工程、業務負担のいずれの観点においても有用な治療法のひとつだと考えています。

講演２
プラソートμが創る
腹水濾過濃縮再静注法の新たな可能性

山田 幸恵 先生 藤田医科大学病院 臨床工学部

自動排液（ACH-Σ）と自動膜洗浄（プラソートμ）

タスクシフトにおけるCEの役割には、省力化を可能としながら安全性を確保できる医療機器の選定を行うことも含まれると考えており、医療機器の違いによる影響を検討することも重要だと感じています。

これまでCARTに広く用いられてきた血液浄化装置ACH-Σと血液浄化装置プラソートμの違いは、プラソートμが濾過器のTMP制御機能や自動膜洗浄機能を有することが考えられます。

ACH-Σとプラソートμにおいて濾過器のTMPが上昇した際の制御の違いをみると、ACH-Σでは自動排液は行われますが、流量調整は行われないため、スタッフが濾過速度を下げ、原腹水の廃棄量を抑えながらTMPの上昇を抑えるための操作をする必要があります。一方、プラソートμでは、濾過流量の自動調整や自動膜洗浄の機能を有するため、スタッフの介入を必要とせずに濾過器TMPが低下し、自動で腹水の全量を処理できます。

ACH-Σとプラソートμのガイダンス機能を比較するために、当院の新人臨床工学技士4名を対象に回路装着の操作性を比較した結果、初回の回路装着に要した平均時間は、いずれも9.8分でした。

回路装着後の感想としては、ACH-Σではタッチパネルが大きく、ビジュアルガイダンスが理解しやすかった点が挙げられた一方、回路が大きくて取り扱いにくかったことや、複数のチューブが1つに束ねられており、目的の回路をみつけにくいという意見がありました。プラソートμでは、タッチパネルがやや小さいためACH-Σに比べ視認性が若干劣ることや、ポンプ回路に色識別がないため少し不安になるという意見はありましたが、ガイダンスに合わせて回路が束ねられていたこともありスムーズな操作が可能でした。

本検討の結果から、プラソートμの回路装着は、初めて操作する技士にも操作が容易であり、ACH-Σと同程度の時間で行うことができると考えられます。

ACH-Σとプラソートμを比較すると、ACH-Σは種々のアフェレシス療法に対応可能で、ビジュアルガイダンスによる易操作性を兼ね備えた装置で、プラソートμはCARTに適した監視機能、自動膜洗浄を有する装置だと考えられます。

プラソートμのシステム変更により、蛋白濃度の高い腹水でも高いTP回収率が期待できるようになった

プラソートμは、2020年度にシステムの変更が行われ、CARTにより適した血液浄化装置として使われています。

当院におけるプラソートμの新システムと旧システムによるCARTを比較した結果、原腹水の平均Alb濃度は、新システム群2.3g/dLで、旧システム群と比較して有意に高値でした。濃縮腹水は、新システム群の平均TP濃度が16.3g/dL、平均Alb濃度が8.9g/dLで、旧システム群と比較して有意に高値でした。

TP回収率は旧システム群49.7％、新システム群72.0％で、新システム群で有意に高い値でした。

濃縮率は、旧システムでは開始時設定値が7倍だったのに対して実際は9.6倍でしたが、新システム群では開始時設定値が10倍だったのに対して実際は5.5倍でした。

なお、未処理割合が新システム群で11.7％だった要因として、実際の濃縮率が開始時設定より低値だったことから、原腹水Alb濃度が高かったために濃縮器のTMPが上昇した可能性が考えられます。

また、膜洗浄が旧システム群の6例中4例、新システム群の6例中1例で実施されました。膜洗浄が行われた症例や、膜洗浄による廃棄割合が高い症例では、TP回収率が低値となる可能性が示唆されました。

本検討の結果から、新システムでは、蛋白濃度の高い腹水でも高いTP回収率での処理が可能であると考えられます。

プラソートμのTP回収率に影響を与える因子

TP回収率に影響を与える可能性が考えられる原腹水TP濃度、濃縮倍率、膜洗浄回数について、当院におけるTP回収率への影響を検討しました。

原腹水TP濃度は、新システム群では原腹水TP濃度によらずTP回収率が高い傾向が示されました。

新システム群では、旧システム群に比べてTP回収率が高く、濃縮倍率は低い傾向が認められました。

さらに、原腹水TP濃度と濃縮倍率の関連を検討した結果、原腹水TP濃度が高いほど濃縮倍率が低下する傾向が認められました。

このことから、プラソートμの新システムでは、原腹水TP濃度が高い腹水においても、濃縮倍率を抑えることで、高いTP回収率が期待できると考えられます。

膜洗浄回数については、予測されたTP回収率からの低下の程度を示すTP回収率／補正TP回収率との関連は認められませんでした。

廃棄割合については、割合が高いほどTP回収率が低下する傾向が認められました。

さらに、廃棄腹水量と関連する洗浄時の生理食塩液使用量による影響を検討した結果、TP回収率は洗浄量400mL以上の多量群51.7％、洗浄量200～300mLの少量群59.2％で同程度でした。

また、同一症例において洗浄プログラムを変更することによる影響を検討した結果、TP回収率は、リンスのみの場合は71.0％、フラッシュのみの場合は79.8％でした。

本症例におけるCART施行中の濾過器TMPの推移をみると、リンスのみの場合は膜洗浄後にTMPが50mmHg程度まで低下したのに対し、フラッシュのみの場合は膜洗浄後の濾過器TMPの低下は100mmHg程度でしたが、膜洗浄後も濾過を継続していました。

以上の検討から、膜洗浄量を減量することで廃棄腹水量が減少し、TP回収率が向上することが考えられますが、今後、さらなる検討が求められます。

まとめ

使用する血液浄化装置の変化は、治療結果だけでなく、スタッフの作業量へも影響を与えると考えられます。

プラソートμは、スタッフの介入頻度が低く、ほかの業務へ影響を与えることなく治療を実施できる機器だと考えています。また、原腹水の全量処理や高い蛋白回収率を実現するための一助となる血液浄化装置です。

今後、プラソートμの機能をより効果的に使用するために、治療条件の設定などのさらなる検討を行うことが重要だと考えています。